Ga naar de inhoud

Solentra biedt gespecialiseerde psychische zorg. Daarom is het niet mogelijk om rechtstreeks een afspraak te maken. Aanmelden kan uitsluitend door een zorg- of dienstverlener (huisarts, psychiater, maatschappelijk werker, CLB-medewerker …).

Wil je je aanmelden als cliënt? Bespreek deze optie dan met jouw directe hulpverlener die onderstaand formulier kan invullen.

Een cliënt aanmelden

Identificatie doorverwijzer/aanmelder

Naam doorverwijzer/aanmelder*
Adres*

Identificatie patiënt

DD slash MM slash JJJJ
Adres*
DD slash MM slash JJJJ

Identificatie huisarts

Huisarts*
Naam huisarts

Identificatie school

School*
Adres school

Identificatie familie

Zijn er familieleden aanwezig in België?*

Moeder

DD slash MM slash JJJJ
DD slash MM slash JJJJ

Vader

DD slash MM slash JJJJ
DD slash MM slash JJJJ

Zussen

Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ

Broers

Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ
Naam
DD slash MM slash JJJJ

Probleem/klacht

Zijn ouders/familie/centrum op de hoogte?*

Menu